À la demande du ministère chargé de la santé, le Conseil National du Sida et des hépatites virales (CNS) et l’Agence nationale de recherches sur le sida | Maladies infectieuses émergentes (ANRS | MIE) ont sollicité la Haute Autorité de santé (HAS) pour l’élaboration d’une actualisation des recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).

L’accompagnement de la HAS s’est inscrit dans le cadre de la labellisation par la HAS d’une recommandation élaborée par un organisme professionnel.

Quels sont les objectifs de cette recommandation ?

Permettre aux professionnels de santé concernés d’accompagner les personnes à risque avéré d’infection par le VIH et de leur prescrire un traitement préventif.
Mettre les professionnels de santé en capacité d’informer la population sur les avantages et les limites de la PrEP, de poser les indications de PrEP, de prescrire et de surveiller le traitement.
Mettre les acteurs associatifs en capacité d’informer la population sur les avantages et les limites de la PrEP.

A qui s’adresse cette recommandation ?

Professionnels de santé : Tous les professionnels du soin primaire. Les professionnels plus particulièrement en charge d’accompagner la vie sexuelle de la population : spécialistes en médecine générale, en gynécologie, sage-femmes, professionnels exerçant en centre de santé sexuelle (CSS), en espaces vie affective relationnelle et sexuelle (EVARS), en centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissible (CeGIDD), pharmaciens et biologistes. Tout professionnel de santé amené à proposer un accompagnement et une prise en charge en cas d’infection sexuellement transmissible, notamment en sus des professions déjà citées, infectiologues et dermatologues. Les acteurs associatifs qui facilitent l’accès à l’information et au traitement pré-exposition.

Patients : Toutes les personnes exposées à un risque avéré d’infection par le VIH.

Quelles sont les principales recommandations ?

Le traitement préventif pré-exposition (PrEP) du VIH est un outil à part entière de la stratégie de prévention de l’infection par le VIH dont l’efficacité a été démontrée :
- Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) et chez les femmes transgenres
- Chez les hommes et chez les femmes dans les couples hétérosexuels sérodifférents pour le VIH, et en population générale fortement exposée
- Chez les personnes utilisatrices de drogues par voie intraveineuse (avec un moindre niveau de preuve)
La PrEP orale par ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC) est le traitement de 1re intention. Elle est habituellement très bien tolérée.
La PrEP par cabotégravir d’action prolongée (CAB-LP) par voie injectable est une alternative en 2e intention.
Tout médecin peut prescrire la PrEP du VIH.
Il y a peu de contre-indication à la PrEP par TDF/FTC en dehors de la présence d’une infection VIH ou d’une insuffisance rénale avec DFG <50 mL/min/1,73m2.
La PrEP orale par TDF/FTC peut être prescrite pendant l’allaitement ou la grossesse.
La PrEP orale par TDF/FTC peut être prescrite :
- Sous forme continue, en débutant avec deux comprimés lors de la 1re prise puis un comprimé par jour.
- Sous forme discontinue, uniquement chez les hommes cisgenres ou les personnes transgenres ayant des relations anales exclusives (et hors infection chronique par le VHB) : deux comprimés au moins 2 h avant l’exposition potentielle, puis un comprimé par jour jusqu’à 48 h après la dernière exposition.
La PrEP par CAB-LP injectable nécessite une dose de charge avec 2 injections IM à 1 mois d’intervalle suivi d’administrations tous les 2 mois.
Un bilan biologique initial doit être prescrit pour écarter une infection VIH déjà présente ou une insuffisance rénale contre-indiquant la prescription de TDF/FTC. La recherche d’autres IST est également recommandée, de même que l’évaluation du statut immunitaire vis-à-vis des hépatites virales.
Une consultation de suivi doit être réalisée à un mois du début de la PrEP, puis tous les 3 à 6 mois selon la fréquence des rapports sexuels à risque.
La survenue d’une infection VIH sous PrEP est rare, et majoritairement liée à des défauts d’observance du traitement préventif ; elle nécessite un avis spécialisé rapide.