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Montmartre par Sophie Bassouls

Quel rôle pour les services d’urgences dans la prévention du VIH ?

26 décembre 2017 | Editos

Quel rôle pour les services d’urgences dans la prévention du VIH ? - Pr Enrique CasalinoPr Enrique Casalino
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Département des Urgences. SAU Hôpital Bichat (Paris) et SAU et SMUR Hôpital Beaujon (Clichy).
EA 7335 REMES, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, Paris, France.


L’objectif a été clairement annoncé par la Société Française de Lutte contre le SIDA (SFLS) en octobre 2017 [1] : nous devons réunir nos toutes nos forces et diriger tous nos efforts pour atteindre un territoire sans SIDA. Pour cela, nous devons renforcer nos stratégies de prévention, basées principalement sur le dépistage et le traitement des patients.

Le dépistage du VIH est un élément central de la politique de prévention. Bien qu’un débat persiste sur le choix d’un dépistage ciblé versus un dépistage systématique des patients aux urgences [2], toutes les recommandations actuelles des sociétés savantes françaises, étrangères et internationales insistent sur la nécessité d’un dépistage du VIH dans tous les contextes de soins, y compris les urgences. Les services d’urgences ont ainsi un rôle majeur à jouer. Les nombreuses publications existantes soulignent des pourcentages de positivité relativement élevés, et des pourcentages de nouveaux diagnostics avec une capacité à intégrer les patients dans des filières de soins satisfaisants. Ils ont montré que le dépistage aux urgences est faisable et qu’il est économiquement rentable.

Un point important est l’acceptation du dépistage par les patients dans le contexte des urgences où la demande initiale de soins a été une toute autre situation clinique. Cette acceptation des patients s’avère bonne. C’est le taux de proposition du test par les équipes qui est en général faible. Le manque de temps, la surcharge de travail, le manque de formation, sont souvent avancés pour expliquer le faible pourcentage de proposition du dépistage aux urgences, mais aussi dans d’autres services hospitaliers et en médecine ambulatoire [3].

La plupart des études de dépistage du VIH aux urgences ont été menées dans des pays développés à hauts revenus. Dans la plupart de ces pays, et notamment en France, le dépistage est une pratique plutôt bien développée et le nombre de tests de dépistage VIH réalisés chaque année est important. La prévalence du VIH dans la population générale est faible et la proportion de patients   infectés par le VIH qui méconnaît son  infection VIH est en général inférieure à 0.5% , sauf dans certains  territoires particulièrement défavorisés économiquement. Dans les pays à faibles ressources, où le pourcentage de patients infectés par le VIH aux urgences   est plus important, estimé à 45%, le dépistage du VIH dans les lieux de soins et aux urgences est une priorité et les quelques travaux publiés montrent toute l’importance de cet outil dans ce contexte [4].

En France comme dans d’autres pays, le traitement post exposition  est largement ?  utilisé, notamment dans le cadre des accidents d’exposition sexuels [5, 6]..

 il est très vraisemblable que ,compte tenu des dispositifs d’accès aux soins, les services d’urgences soient en première ligne dans la  prise en charge initiale des situations d’exposition aux risques viraux sexuels ou professionnels. En France, l’absence d’un système de surveillance et de contrôle de la qualité des prescriptions, est un handicap certain. Nous ne disposons pas de chiffres solides concernant les nombre d’accidents d’exposition, ni le pourcentage de patients traités, ni le respect des indications dans la prescription du traitement post-exposition. Au COREVIH Nord, 50% des prophylaxie post-exposition sont débutées aux urgences.

Dans tous les cas, les services d’urgences se doivent de mettre en place des outils qualité permettant de contrôler la qualité de la prise en charge de ces patients. Le respect de la confidentialité, des règles de triage garantissant à ces patients d’être reconnus comme des urgences thérapeutiques, l’évaluation de la pertinence de l’indication du traitement au regard des recommandations, l’orientation vers des filières de soins post-urgences, sont quelques-uns des critères majeurs d’évaluation d’une politique qualité qui doit être mise en place dans tous les services d’urgences.

La prophylaxie préexposition ou Prep  est aujourd’hui reconnue comme un outil majeur de prévention [7]. Les services d’urgences n’ont pas, pour le moment un rôle dans la prescription ni la délivrance de cette option préventive. Néanmoins, dans le cadre du projet qualité de prise en charge des accidents d’exposition sexuels, l’orientation des  patients à risque vers des consultations post-urgence de counseling et de prophylaxie préexposition doit être un indicateur majeur. Les services d’urgences doivent affirmer leur rôle de médecine préventive et se donner les moyens de garantir une prise en charge initiale de qualité et de garantir une orientation optimale pour tous les patients, traités et non traités, pour un suivi et une prise en charge globale de leur risque.

Enfin, nous ne pouvons pas limiter notre action au seul risque de transmission du VIH. Dans le cadre des expositions sexuelles et professionnelles, les risques liés au VHB et VHC doivent être évalués. Des recommandations existent et doivent être respectées. De la même façon, pour les expositions sexuelles, la prise en charge globale du patient impose d’évaluer le risque de maladies sexuellement transmissibles et de grossesse. Des thérapeutiques spécifiques peuvent et doivent être proposées dès les urgences.


Références

1. Société Française de Lutte contre le SIDA. http://sfls.aei.fr/formations/journees-nationales/montpellier-2016/nice-2017-presentations

2. Reyes-Urueña J, Fernàndez-López L, Casabona J. How, when and whom, selective screening of HIV at the emergency department. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 Dec 2. pii: S0213-005X(17)30326-9. doi: 10.1016/j.eimc.2017.11.001.

3. Elgalib A, Fidler S, Sabapathy K. Hospital-based routine HIV testing in high-income countries: a systematic literature review. HIV Med. 2017 Nov 23. doi: 10.1111/hiv.12568.

4. Hansoti B, Kelen GD, Quinn TC, Whalen MM, DesRosiers TT, Reynolds SJ, Redd A, Rothman RE. A systematic review of emergency department based HIV testing and linkage to care initiatives in low resource settings. PLoS One. 2017 Nov 2;12(11):e0187443. doi: 10.1371/journal.pone.0187443.

5. Ngai, S., Edelstein, Z., Myers, J. Tracking HIV post-exposure prophylaxis using syndromic surveillance in NYC emergency departments. Online J Public Health InformaticsVolume 7, Page e89. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4512375/pdf/ojphi-07-e89.pdf

6. Casalino E, Choquet C, Leleu A, Hellmann R, Wargon M, Juillien G, Yazdanpanah Y, Bouvet E. Trends in condom use and risk behaviours after sexual exposure to HIV: a seven-year observational study. PLoS One. 2014 Aug 26;9(8):e104350. doi:10.1371/journal.pone.0104350.

7. Desai M, Field N, Grant R, McCormack S. Recent advances in pre-exposure prophylaxis for HIV. BMJ. 2017 Dec 11;359:j5011. doi: 10.1136/bmj.j5011.

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